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强迫症的临床表现与治疗

发布时间:2011-12-19 18:01:49   浏览次数:
 

强迫症即强迫性神经症(Obsessive-Compulsive Neurosis),是以强迫观念和强迫行为为主要临床相的一类神经症。临床特征是起源于自我,患者意识到强迫观念、强迫意向和强迫行为是不必要的,但患者不能控制,由于患者的自知力完好,常为这些强迫症状苦恼和不安。强迫症的形式多样难以概全。湖北省中医院精神心理科肖代齐

我国12个地区(1982年)神经症流行病学调查资料显示,强迫症的患病率为0.3‰。国外有资料显示,估计普通人群患病率为0.5‰。发病年龄多在16-30岁之间。男女患病率相近,其中脑力劳动者居多。

本病中医学无相应的病名,历代文献亦无具体论述。但《内经》有云:“肝为将军之官,谋虑出焉。”“胆为中正之官,决断出焉。”本病病变关乎谋虑决断,故《内经》之论揭示了本病病变所在,对于指导临床治疗具有重要意义。

 

【病因病理】

一、西医病因病理

1.遗传因素 该症有一定的家族遗传倾向。作为一种遗传特征的红细胞(ABO)血型,与强迫症关联的研究发现,强迫症有较高的A型发生率和较低的O型发生率。

2.心理社会因素 作为一种诱发因素,在正常人偶尔也有强迫观念,但不持续。只有在心理与社会因素影响下被强化才持续存在,如工作环境的变化、重大责任、过分要求严格、处境困难、担心意外或家庭不和、性生活困难、怀孕、分娩造成的紧张,加上患者谨小慎微、优柔寡断,遇事犹豫不决、缺乏自信、忧心忡忡,而促发强迫症状。

3.生化因素:五羟色胺(5-HT)能神经的功能减弱,用增加五羟色胺神经递质的药,可以治疗强迫症。 

4.器质性因素 临床上昏睡性脑炎、颞叶挫伤、癫痫的病人可见强迫症状。而外科治疗显示切除尾神经束边缘脑白质对改善强迫症状有效,提示与上述部位的功能有关。

此外,个性特征在发病中也有很重要的作用,这类病人往往有做事古板、井井有条、过于严肃等特点。 

二、中医病因病机

中医学认为,本病的发生与情志因素或体质的衰弱密切相关。肝主谋虑,胆主决断,病变脏腑多涉及肝胆。本病的发生多为平素胆怯之人,复为情志所伤,以致肝胆谋虑失职,气血失和而为气、火、痰、瘀、虚之变,临床特点主要表现为多虑而犹豫不决。

【临床表现】

一、强迫观念

(一) 强迫性怀疑(Obsessive Doubt):指对已经完成的事情仍不能放心,常见反复怀疑已经锁住的门锁,或担心曾经多次粘好的信封是否粘住,是否贴邮票等,或反复清点钞票认为没有点清楚,反复检查所做的题目以为有错误,反复怀疑医生的处方剂量是否适量,是否会延误病情等等。明知已经做的很好,仍然要怀疑。

(二) 强迫性回忆(Obsessive Reminiscence):对于既往的事件、经历,反复的回忆,患者明知道回忆无实际意义,没有必要,但无法摆脱,萦绕不去,如回忆自己过去讲过的话,是否恰当,或后悔过去已经说过的话,并反复回忆。

(三) 强迫性穷思竭虑 (Obsessive Ruminations):思索一些无实际意义的问题如“地球为什么取名叫地球”“人为什么分男女”“姐姐为什么比我年龄大”对这些问题无休止的思索。

(四) 强迫性对立思维(Obsessive Contradictory Ideas):患者脑海中经常想一些对立的思想。如看到写在墙上的标语“和谐”,立即想到“矛盾”;看见“愉快”就想到“悲伤”等相反的概念。

(五)攻击性强迫观念(Aggressivity obsessive besetment):害怕伤害自己或伤害别人,怕使用甚至怕看见刀一类的物品,怕使用茶具,害怕自己在里面投毒;害怕说出侮辱性的语言,害怕做出令人尴尬的事情,害怕不小心伤害别人。

 (六)污染性强迫(Obsessive of contamination):关注或厌恶身体的排泄物或分泌物(如大小便、鼻涕、唾液),怕脏物、细菌,过分关注环境污染物、家庭用品、动物、粘性东西,担心受到污染使别人患病。

 (七)性强迫(Sexual obsessive):被禁止的可能不正常的性方面的思想,难以控制的性想象或性冲动,内容涉及同性恋或****,或指向他人的性行为冲动,如害怕自己的性器官与傍边行人的性器官接触或插入(男女都可发生)……。害怕说出有违伦理的话。

二、强迫意向及动作

(一) 强迫意向(Obsessive Intention):指当患者做事时出现相反的意愿。如某律师每上法庭就忍不住想说出对自己当事人不利的理由,但又知道不能说。因此引起恐惧和焦虑,因此就回避上法庭做辩护律师。又如一个青年女子抱着自己的孩子就想摔下楼去,这是违反她自己的意愿,使她非常痛苦。

(二) 强迫性洗涤(Obsessive Washings):指患者总担心自己的手没洗净而患传染病,只要一接触物体就要洗手,明知道手已经洗净,没必要再洗,但无法控制,甚者将手洗破仍然无法阻止自己的行为,为此患者痛苦不已。

(三) 强迫性计数(Obsessive Count):表现为不可控制的计数欲望。如见到路旁的树木就开始计数,每当数错一个就得重新开始查数,否则感到烦躁,难以克制。

(四) 购物癖(spending speech):指发至内心的见物就想购买,经常付诸行动而无法控制,譬如将许多无用的东西买来放在家里,越堆越多无法处理。

(五) 强迫性仪式动作(Obsessive Ritrals):指患者总是要做一个固定的程序动作才能心安理得,否则就会焦虑不安。如某学生进教室门槛时总得先停下来,继而立正,才进教室,只有这样心里才会舒服。有一天由于时间较紧跑入教室,坐下后如坐针毡,就借口上厕所出教室后,再重复上述动作后进入教室才安心学习。

上述症状中以强迫观念最多见,强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而采取的顺应行为。患者体验到观念系来自于自我,意识到强迫症状是异常的,但欲罢不能。病程迁延的患者可表现为以仪式化动作为主,而精神痛苦减轻,但此时社会功能受损。强迫症病人常伴有抑郁、焦虑以及其它神经症症状,但都是继发于强迫症状的。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断要点

(一)西医诊断要点

临床上以典型强迫症状为核心,且迫切要求治疗者一般诊断不难。诊断标准详见中国精神障碍分类与诊断标准(第三版),但在慢性病例,患者在试图对抗强迫症状失败之后,易形成适应病态体验的行为方式,此时求治要求并不十分迫切。

(二)中医诊断要点

辨病位:本病病位主要涉及肝、胆、心等脏腑。在肝胆者常表现心神不守之心悸失眠等。

辨病性:本病有虚有实,虚者多为阴血不足,心神失养;实者多为气滞、火热、痰浊、瘀血阻扰肝胆气机,谋断失职。

二、鉴别诊断

由于强迫症状可以出现在多种精神疾患中,临床上需与以下疾病相鉴别:

(一)恐惧症和焦虑症  恐惧症、焦虑症和强迫症均可存在有焦虑症状。恐惧症的对象来自于外界客观现实;有洁癖的强迫症患者也可有回避行为,但强迫观念和行为常起源于患者内心的主观体验,其回避与强迫怀疑和强迫担心有关。

(二)抑郁症  抑郁症患20%可伴发强迫症状,有时强迫症状可以掩盖抑郁症状。但抑郁症的患者出现的强迫症状往往较轻,患者多无积极的抗强迫的愿望。而强迫症患者也可有抑郁情绪,鉴别主要是识别哪些症状为原发性的。

(三)精神分裂症  精神分裂症可出现强迫症状,但往往没有相应的痛苦体验,无主动克制或摆脱的愿望,无主动的治疗要求,且强迫症状内容多荒谬离奇,无自知力。精神检查可发现精神分裂症的症状。值得注意的是某些抗精神病药物可以诱发强迫症,需要鉴别。

(四)脑器质性精神障碍  发病年龄较晚的患者诊断应慎重,要注意排除中枢神经系统的器质性病变,特别是基底节病变,可出现强迫症状。此时主要根据有无神经系统的体征及相关辅助检查如头颅CT或磁共振MRI进行鉴别。

【治疗】

一、治疗原则

西医治疗以药物治疗和心理治疗联合应用。

中医治疗以辨证论治为指导,治以肝胆,随症变通。临床尤当辨清病性之气、火、痰、瘀、虚,方不失偏颇。

二、西医治疗

(一)药物治疗 

目前临床上主要采用的三环类药物,氯米帕明(clomipramine)最为常用。用法:每日用量为150mg~300mg,分2次服。一般2~3周开始显效, 由小剂量逐渐加量,10天左右加到治疗量。维持治疗4~6周左右无效者可考虑换药或合用其他药物,一般治疗时间不短于3~6个月。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类的氟西汀、帕罗西汀剂量都在40~200毫克/日、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰用于治疗强迫症,也是要较大剂量一般都超过治疗抑郁症的一倍。其疗效较三环类好,副作用也较少。此外,若强迫症伴有焦虑情绪者可适当合并苯二氮卓类药物,如阿普唑仑;对难治性强迫症,可合用苯妥英钠、卡马西平或锂盐等心境稳定剂,可能会取得一定疗效。

(二)心理治疗 

主要采用解释性心里治疗。心理治疗的目的是,提高患者对自己的个性缺陷和所患疾病的客观认识,以减轻患者因疾病所致的精神负担和焦虑情绪,让患者认识到这种疾病的病程多是迁延的,丢掉精神包袱以减轻不安全感;学习合理的应对方式,提高战胜疾病的信心。同时也可以让提高家属对该病的认识,与患者共同努力帮助患者治愈疾病。

行为治疗、认知治疗均可用于强迫症。其中行为治疗的系统脱敏疗法和厌恶治疗均可采用,如前者通过逐渐减少患者重复行为的次数和时间。后者临床上以弹击手臂的方法治疗强迫观念。

其他疗法有:森田疗法、疏导心理疗法、认识领悟法,还有生物反馈治疗。 

三、中医治疗

(一)辨证论治

1、胆郁痰扰

证候  情绪低沉,恐惧多疑,易惊多梦,头昏呆滞,幻想,胸闷口苦,舌苔腻,脉弦滑。

治法  清热化痰,温胆安神。

方药  温胆汤(《三因极一病证方论》)加减  半夏、云苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生龙齿、远志、石菖蒲。痰热甚者加胆南星、黄连;血瘀者加桃仁。

2、气郁血瘀

证候  情志抑郁,多疑善虑,不安易怒,恶梦纷纭,两胁窜痛,遇怒益甚,嗳气泛酸,舌有瘀斑,脉弦涩。

治法  疏肝利胆,理气活血。

方药  逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减  柴胡、赤芍、当归、香附、白术、淡竹叶、茯苓、麦芽、枳实、莱菔子、薄荷、石菖蒲。情志抑郁甚者加合欢皮、郁金;血瘀甚者加桃仁、红花;有热象者加栀子、丹皮。

3、肝胆湿热

证候  情绪躁动,烦躁不已,穷思极虑,联想不断,喜怒无常,面红口苦,胁肋胀满,舌边尖红,脉弦数。

治法  清肝利胆,泻火安神。

方药  龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减  龙胆草、柴胡、丹皮、栀子、当归、郁金、黄芩、木通。阴虚者加沙参、麦冬、生地、枸杞子;痰热盛者加生铁落饮、胆南星。

4、瘀血阻窍

证候  多疑善虑,联想不断,面色黧黑,肌肤甲错,或有徵瘕积聚,闭经,舌有瘀斑,脉沉涩。

治法  活血化瘀,开窍通络。

方药  通窍活血汤(《医林改错》)加减  赤芍、川芎、桃仁、红花、水蛭、石菖蒲、麝香、生姜、大枣、老葱、黄酒。徵瘕加三棱、莪术、姜黄等。

5、虚火扰神

证候  心悸,失眠多梦,精神紧张,胸闷不舒,五心烦热,咽干口燥,盗汗,舌红少津,脉细数。

治法  滋阴清热,养心安神。

方药  天王补心丹(《摄生秘剖》)加减  生地,五味子、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗。精神失常加石菖蒲、龙齿;气郁不舒加郁金。

(二)针灸治疗

1.体针:根据病症取相应穴。①情绪不稳、烦躁、失眠为主者,取阳陵泉、太冲、三阴交等;②情绪低落、烦闷、多疑为主者,取支沟、期门、脾俞等;③精神不振、思虑、胆怯为主者,取内关、神门等;④情绪不稳,烦躁易怒、惊恐为主者,取肾俞、太溪、三阴交等。

2.耳针:取穴:神门、交感、心、肝、肾、皮质下。每次选2~3穴,每日或隔日针刺,或耳穴埋针,或用王不留行籽穴位贴压。

【预防、调护与预后】

注意心理卫生,努力学习对付各种压力的积极方法和技巧,增强自信,不回避困难,培养敢于承受艰苦和挫折的心理品质,是预防和调护的关健。

强迫症部分患者能在一年内缓解。病情超过一年者,病程通常是持续波动的,可达数年甚至终生。另有部分人表现为间歇性发作,可持续半年至两年之后完全缓解,只有突发应激事件才可能复发。病程短,有明显环境因素,生活环境较好,社会适应能力较强,强迫性人格特征不突出者预后较好;伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。

 
 

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